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10月13日下午，醫(yī)院召開院周會，專題布置三甲醫(yī)院創(chuàng)建工作。會議由院黨委書記、院長徐周佳主持，全院班組長以上干部共160余人參加會議。

會上，副院長周江文首先對三甲醫(yī)院評審近期概況作了介紹。周副院長說，由省衛(wèi)生廳組織的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)剛結(jié)束，并將于今年11月中下旬開始正式評審。根據(jù)目前情況分析，因為評審標(biāo)準(zhǔn)的修訂、采用區(qū)域設(shè)置規(guī)劃原則等因素，加上醫(yī)院自身努力，我院有希望達到三甲醫(yī)院的評審要求。但由于時間緊，任務(wù)重，周副院長要求各部門、科室要對照具體評審條款，抓緊落實，努力達到評審指標(biāo)的各項要求。

周副院長介紹了具體評審方法，分必查和抽查兩部分。必查部分為一、二類指標(biāo)及三類指標(biāo)中的醫(yī)療質(zhì)量管理組織及其職責(zé)、活動記錄、醫(yī)院服務(wù)管理、患者安全目標(biāo)、病歷書寫質(zhì)量；抽查部分為三類指標(biāo)的其他內(nèi)容，分10個包，隨意抽取檢查。具體檢查方法一是常規(guī)檢查法，查資料、現(xiàn)場查看、考核等；二是PDCA法，P、D為計劃與實施，C、A為檢查與改進；三是模擬案例法，模擬案例涉及內(nèi)外科急危重病例和群體性事件，隨機抽取檢查，檢查過程涉及醫(yī)、技、護、后勤保障服務(wù)的全過程；四是模擬三級查房法，考核交班質(zhì)量及三級查房。

周副院長還對備查資料的時效性作了解釋。

對于下一步準(zhǔn)備工作，周副院長就評審標(biāo)準(zhǔn)中的一、二、三類指標(biāo)分別作了具體要求：

一、一類指標(biāo)，共6大項，15個小項

1.一類指標(biāo)是導(dǎo)向性指標(biāo)，各部門、科室必須認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會，及時完成各項指令性任務(wù)。

2.由三甲辦牽頭負(fù)責(zé)，各管理部門積極配合，按照檢查要求做好臺賬準(zhǔn)備，重點為相關(guān)部門的證明和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等證書的校驗。要求10月20日前完成。

3.各臨床、醫(yī)技科主任、護士長在評審前期加強院科兩級督查，重點為超范圍執(zhí)業(yè)、準(zhǔn)入制度落實、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)技護人員的監(jiān)管、病歷的真實性、行風(fēng)自律工作等。并對可能發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)院運行安全的隱患應(yīng)及時報告相關(guān)部門并及時處置。

二、二類指標(biāo)，85小項，需77小項達標(biāo)；技術(shù)水平選送18個?？?，需16個達標(biāo)

1.涉及綜合管理和質(zhì)量安全部分的85個項目由《創(chuàng)“三甲”實施方案》中的責(zé)任科室牽頭負(fù)責(zé)，其他部門配合，分管院領(lǐng)導(dǎo)組織落實，于10月30日前完成。三甲辦組織進行逐條復(fù)核。

2.?？萍夹g(shù)水平：根據(jù)評審要求及醫(yī)院各?？茖嶋H情況選送18個?？茀⒓釉u審，于10月20日前完成。10 月30日前，參加評審的專科主任組織全科人員，根據(jù)評審要求準(zhǔn)備各10份病歷，同時建立目錄清單，經(jīng)審核后存放病案室。周副院長對選送病歷也作了具體要求。

三、三類指標(biāo)，同質(zhì)化的評審指標(biāo)，涉及醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)，共56小項，284條，得分率90%達標(biāo)。

要求《創(chuàng)“三甲”實施方案》中的責(zé)任科室牽頭負(fù)責(zé)，相關(guān)部門配合，分管領(lǐng)導(dǎo)組織審核，于10月30日前完成各項準(zhǔn)備。重點準(zhǔn)備醫(yī)院服務(wù)管理、患者安全目標(biāo)、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量管理組織、有PDCA檢查要求的項目、模擬案例和模擬三級查房的演練。

周副院長說，在各項準(zhǔn)備工作就緒、距離評審驗收的大約半個月時間內(nèi)，醫(yī)院組織進行自查自糾自考，并加以整改。

院黨委書記、院長徐周佳表示，此次醫(yī)院等級評審工作較前二輪目標(biāo)更明確，方法更透明，要求更嚴(yán)格，我院的等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作對照此次培訓(xùn)會議及評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，仍有許多需要抓緊彌補和整改的地方。徐院長對醫(yī)院創(chuàng)“三甲”工作強調(diào)五點：

一是要進一步認(rèn)識等級醫(yī)院評審工作對醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的重要意義

徐院長從兩個層面進行了闡述：一是醫(yī)院建設(shè)和管理層面，概括為抓手、導(dǎo)向、機遇、標(biāo)志四個方面。首先，抓手即提高醫(yī)院綜合管理水平的抓手，是一種工作載體。等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)有三大類 1000分，內(nèi)容和要求涵蓋了醫(yī)院管理的方方面面，既是醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展需要遵循的道路，同時也代表了社會和群眾以及病人對醫(yī)療服務(wù)的需求，是促進醫(yī)院綜合管理水平提高的有效載體；其次是導(dǎo)向，醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)是指導(dǎo)醫(yī)院該干什么，不該干什么的綱領(lǐng)性文件，明確了醫(yī)院的任務(wù)，以及要達到的標(biāo)準(zhǔn)，有著很強的指導(dǎo)意義。第三是機遇，依靠推行等級醫(yī)院評審工作來統(tǒng)一員工思想，摒棄同事間互相推諉、互相扯皮等不利于內(nèi)部團結(jié)及醫(yī)院工作的不良現(xiàn)象，使人心凝聚到醫(yī)院管理上。第四是標(biāo)志，通過等級醫(yī)院評審，既反映了各級各類醫(yī)院現(xiàn)時管理水平的高低，也預(yù)示著醫(yī)院今后的發(fā)展?jié)摿?。二是社會層面。首先，等級醫(yī)院評審工作是重新調(diào)整、規(guī)劃醫(yī)療網(wǎng)點布局的重要方法，促使醫(yī)療資源的配置更趨合理化；其次是促進各級政府進一步重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)；第三是推進公立醫(yī)院的改革。

二是通報了2010年～2015年省衛(wèi)生廳等級醫(yī)院評審工作大體時間安排。

三是通報了等級醫(yī)院評審工作二個相關(guān)問題。一是全省等級醫(yī)院評審的資格申報，徐院長對三級醫(yī)院的申報資格進行了詳細(xì)說明。二是按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)則，省衛(wèi)生廳在等級醫(yī)院評審的指標(biāo)分布上會給予我院一定的支持，因此，增強信心的同時也加大了壓力，徐院長要求全院各中層干部要加強信心，切實把工作做好，確保達到等級醫(yī)院評審要求，給老百姓及市政府一個滿意的答復(fù)。

四是強調(diào)檢查方法問題。徐院長對此次等級醫(yī)院評審工作采用的檢查方法進行了梳理，要求各科室認(rèn)真研讀新標(biāo)準(zhǔn)，熟悉檢查方法。

五是布置下一步工作。徐院長強調(diào)，一是要分級負(fù)責(zé)，分塊包干，互相協(xié)調(diào)。一類指標(biāo)及二類指標(biāo)的“綜合管理與質(zhì)量安全”由各分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)牽頭，督查、審核各項資料的準(zhǔn)備情況。二類指標(biāo)的“技術(shù)水平”和三類指標(biāo)內(nèi)容涉及全院各管理部門及臨床醫(yī)技科室，要求逐條對照分析。工作有交叉的，科室之間相互協(xié)作相互配合，做到全院一盤棋。二是要限時、足量，全覆蓋。限時即要按照周副院長布置的時間要求，完成所有資料的準(zhǔn)備工作，并匯總。下一步對已匯總的醫(yī)院創(chuàng)建工作完成情況進行統(tǒng)一審定，找出存在漏洞、缺陷，抓緊整改。并于11月初向市政府三甲醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組匯報，請領(lǐng)導(dǎo)小組作出工作安排，爭取有關(guān)部門的支持。足量即要求各科室迎評期間要加班加點，各科室主任要把工作分配到人，對備查資料作充分準(zhǔn)備，做到全面細(xì)致。全覆蓋即對照評審標(biāo)準(zhǔn)，逐條逐項檢查，不得疏漏。三是要很好的研讀新的評審標(biāo)準(zhǔn)和檢查方法。此次等級醫(yī)院評審檢查方法是推動醫(yī)院內(nèi)部管理工作的一個非常有力的動力，要熟悉檢查方法，按照檢查方法，把醫(yī)院工作做實、做細(xì)、做全面。四是及時完善，彌補缺陷。各科室在自查過程中，發(fā)現(xiàn)問題要及時加以整改，予以完善。五是臺賬資料的匯總。各管理部門及臨床科室對各自所屬范圍內(nèi)的備查資料要做到心中有數(shù)，準(zhǔn)備齊全，以備檢查。六是布置迎檢事項。徐院長要求，即日起各科室要注意病區(qū)秩序、醫(yī)療安全、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生、消防安全等一系列問題，盡最大努力保持醫(yī)療秩序平穩(wěn)，杜絕惡性、爭議糾紛事件發(fā)生。

??? 徐院長要求，11月1日起各科室主任、護士長取消外出考察、會議、休假等活動，保證在崗在位，全力以赴做好創(chuàng)建工作。

副院長周見就醫(yī)院藥占比及門診相關(guān)工作作了通報：

一是藥占比相關(guān)事項。由于各科室重視及院紀(jì)委開展了誡勉談話，9月份醫(yī)院藥占比有了明顯下降，但仍未達到三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，周副院長強調(diào)，各科室要通過加強合理用藥、適度檢查、擴大業(yè)務(wù)量來合理控制藥占比，達到標(biāo)準(zhǔn)范圍。

二是第二輪（8～9月）門急診流動紅旗循環(huán)賽情況。第二輪優(yōu)勝科室為門診護理單元、心內(nèi)科、口腔科、皮膚科。周副院長對上一輪優(yōu)勝科室在新一輪競賽中的表現(xiàn)進行了點評，分析了落選原因，同時希望優(yōu)勝科室能保持先進，其余科室積極努力，爭當(dāng)優(yōu)勝。